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Modulo di iscrizione alla vogalonga Palermorema del 29 Ottobbre 2017

La manifestazione è patrocinata dall'ACSI, dalla Federazione Italiana Canoa Kayak e dalla Federazione Italiana Canottaggio. Per garantire la copertura assicurativa, i partecipanti devono appartenere ad una di queste federazioni / enti di promozione sportiva e indicare il numero di tessera. Se non viene indicato alcun numero di tessera, i dati del presente saranno utilizzati per il tesseramento ACSI.

I campi contrassegnati da * sono obbligatori.

In caso di barche con più vogatori, ciascun partecipante deve inviare il proprio modulo di iscrizione, indicando lo stesso tipo di imbarcazione e lo stesso team/associazione di appartenenza.

Indirizzo email *
(riceverai la conferma iscrizione a questo indirizzo)

Nome *

Cognome*

Codice fiscale*

Genere* MaschileFemminile

Data di nascita * (gg/mm/aaaa)

Luogo di nascita

Residente a

Indirizzo

Recapito telefonico

Tipo di imbarcazione *

Team o associazione di appartenenza

Certificato medico

Allegare qui la copia digitale del certificato medico, se possibile, altrimenti ricordarsi di esibirlo al momento dell'accredito.

Al momento dell'accredito verserò la quota di partecipazione di 10 euro unitamente al certificato medico di idoneità per attvità sportiva non agonistica (se non allegato qui).

Tesseramento

Sono tesserato per una delle seguenti federazioni o enti di promozione sportiva
FICFICKACSINo, richiedo tesseramento ACSI

Inserire il numero di tessera FIC/FICK/ACSI:


Inviando il presente modulo, il richiedente dichiara, sotto la propria responsabilità, di:
- essere in possesso di certificato medico di idoneità all'attività sportiva non agonistica in corso di validità;
- essere in grado di nuotare;
- di sollevare l'Ente Organizzatore e tutti gli enti patrocinanti da qualsiasi responsabilità per danni a persone e/o cose che si possono verificare prima, durante e dopo la manifestazione;
- di essere responsabile della sicurezza della propria imbarcazione e della rispondenza delle stessa alle esigenze della navigazione lungo il percorso della manifestazione;
- di aver preso visione del regolamento della manifestazione visibile su www.palermorema.it e di accettarne il contenuto;
- nel caso di richiesta di tesseramento ACSI, dichiara di aver preso visione dello Statuto ACSI e di accettarlo insieme alle condizioni delle polizze assicurative visionabili su www.acsi.it;
- concede il proprio consenso - ai sensi del D.L. n. 196/2003 - all'utilizzo da parte dell'organizzazione dei propri dati personali come indicato nel regolamento della manifestazione;
- concede l’autorizzazione ad utilizzare fotografie, nastri video e qualsiasi cosa relativa alla mia partecipazione per qualsiasi legittimo utilizzo senza remunerazione.


Ai sensi del D.L. n. 196/2003 autorizzo ed esprimo il mio libero consenso al trattamento dei dati personali per i seguenti fini: elaborazioni di studi, ricerche di mercato, invio di materiale promozionale e informativo non legati all'organizzazione.
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